Заявка самовыдвиженца – Сердце отдаю детям

Страна*
Россия
Свой вариант
Регион* Населенный пункт* Наименование реализуемой дополнительной общеобразовательной программы*

Категория участника*

Номинация*

Фамилия* Имя* Отчество* Дата рождения* Пол*
Мужской
Женский

Наименование образовательной организации в соответствии с Уставом* Должность по основному месту работы* Наименование организации, где осуществляется образовательная деятельность* Адрес официального сайта образовательной организации* Должность в организации, где осуществляется образовательная деятельность* Стаж работы в должности*

Наименование организации, где осуществляется образовательная деятельность* Адрес официального сайта организации, где осуществляется образовательная деятельность* Должность в организации, где осуществляется образовательная деятельность* Срок осуществления образовательной деятельности*

Мобильный телефон* Электронный адрес* Профессиональное образование: наименование учреждения высшего или среднего профессионального образования, год и дата окончания, специальность или направление подготовки, квалификация в соответствии с дипломом*

Профессиональная переподготовка (при наличии) Аттестация (наличие квалификационной категории)

Сведения об ученой степени, ученом звании (при наличии) Сведения о персональных наградах, почетных званиях (при наличии) Краткие сведения о достижениях по реализации программы за трехлетний период* Наименование направленности и дополнительной общеобразовательной программы Цветное фото участника (формат jpg/png, размер не более 1000 х 1000 px)* Ссылка на видеоматериалы «Визитная карточка» (ссылка на ролик youtube типа https://www.youtube.com/watch?v=kQ-tGxTVDA4)* Авторское эссе на тему «Вклад моей дополнительной общеобразовательной программы в самореализацию и развитие способностей детей» (объем эссе до 5 000 знаков с учетом пробелов, формат .doc, размер шрифта 14, шрифт Times New Roman, интервал – 1,5)*
Согласие на обработку персональных данных*
Сведения о принадлежности к Общероссийскому Профсоюзу образования